Ñòàòóñ: ïðîâîâàÿ ïîìîùü
Íà÷àëüíèêó Óïðàâë³ííÿ ïðàö³ òàñîö³àëüíîãî çàõèñòó
íàñåëåííÿ __________ âèêîíêîìó _______ îáëàñò³
__________________________________________
__________________________________________

(âêàçóºìî â³ä êîãî, ϲÁ, àäðåñà)



Çàÿâà



ß º ó÷àñíèêîì ë³êâ³äàö³¿ íàñë³äê³â àâà𳿠íà ×ÀÅÑ 1-¿ êàòåãîð³¿. ª ³íâàë³äîì ²-é (²²-¿) ãðóïè.


³äïîâ³äíî äî ÷. 3 ñò. 48 ÇÓ â³ä 28.02.1991 ð. ¹ 796-Õ²² “Ïðî ñòàòóñ òà ñîö³àëüíèé çàõèñò ãðîìàäÿí, ùî ïîñòðàæäàëè â íàñë³äîê ×îðíîáèëüñüêî¿ êàòàñòðîôè” ùîð³÷íà äîïîìîãà íà îçäîðîâëåííÿ ïîâèííà âèïëà÷óâàòèñÿ ìåí³, ÿê ó÷àñíèêó ë³êâ³äàö³¿ íàñë³äê³â àâà𳿠íà ×îðíîáèëüñüê³é ÀÅÑ êàòåãî𳿠1, ³íâàë³äà ²-¿ (²²-¿) ãðóïè â ðîçì³ð³ ï’ÿòè ì³í³ìàëüíèõ çàðîá³òíèõ ïëàò.

Âðàõîâóþ÷è âèùåâèêëàäåíå, ïðîøó Óïðàâë³ííÿ ïðàö³ òà ñîö³àëüíîãî çàõèñòó íàñåëåííÿ __________________ âèêîíêîìó ________________ îáëàñò³ çä³éñíèòè ïåðåðàõóíîê òà âèïëàòó ìåí³ ùîð³÷íî¿ äîïîìîãè íà îçäîðîâëåííÿ â ðîçì³ð³ 5 ì³í³ìàëüíèõ çàðîá³òíèõ çà 2007 ð., 2008 ð. 2009 ð. òà 2010 ð..


„___ ” ____________2010 ð. _______________ (ï³äïèñ)